Assurance de base LAMal : la bonne caisse, la bonne franchise, le bon modèle

La même couverture, des primes différentes

L'assurance maladie de base est obligatoire pour toute personne domiciliée en Suisse. La loi fixe les prestations remboursées : elles sont les mêmes chez toutes les caisses. Ce qui change, c'est la prime. Elle dépend de la caisse, de votre canton, de votre région de primes, de votre âge, de votre franchise et du modèle choisi.

Comparer les caisses est donc sans risque pour votre couverture. Une caisse ne peut pas refuser de vous assurer en base, ni vous poser de questions de santé. Les différences portent sur le service : rapidité des remboursements, application, accessibilité du service clients, réseau de médecins pour les modèles alternatifs.

Ce que l'assurance de base couvre, et ce qu'elle ne couvre pas

L'assurance de base rembourse les traitements médicaux reconnus : consultations, médicaments figurant sur la liste officielle, hospitalisation en division commune dans votre canton ou dans un hôpital répertorié, maternité, certains examens de prévention. Elle couvre aussi les accidents si vous n'êtes pas assuré par un employeur.

Elle laisse en revanche de côté plusieurs frais :

• les soins dentaires, sauf exceptions liées à une maladie grave ou à un accident ;
• la chambre privée ou semi-privée et le libre choix du médecin à l'hôpital ;
• une partie des médecines complémentaires ;
• le rapatriement depuis l'étranger et une partie des frais médicaux hors de Suisse.

Pour ces besoins, il faut une assurance complémentaire maladie, qui est un contrat séparé.

Choisir sa franchise

La franchise est le montant que vous payez vous-même chaque année avant que la caisse rembourse. Pour un adulte, elle va de CHF 300 à CHF 2'500. Pour un enfant, il n'y a pas de franchise obligatoire, et des franchises jusqu'à CHF 600 sont possibles. Ensuite, vous payez encore une quote-part de 10 % des frais, plafonnée à CHF 700 par an pour un adulte et à CHF 350 pour un enfant. S'ajoute une contribution de CHF 15 par jour d'hospitalisation, dont les enfants et les jeunes adultes en formation sont dispensés.

La bonne franchise est celle qui réduit le total « prime + franchise + quote-part » selon vos frais réels. Avec une franchise haute, gardez de côté de quoi payer la franchise entière en cas de coup dur. Le conseiller fait le calcul avec vous.

Choisir son modèle

En acceptant de passer d'abord par un premier interlocuteur, vous payez une prime plus basse :

• Médecin de famille : vous consultez d'abord votre généraliste, qui vous oriente si nécessaire.
• Telmed : vous appelez d'abord un centre de conseil médical par téléphone.
• HMO : vous passez d'abord par un centre de santé partenaire.
• Modèle standard : libre choix du médecin, avec la prime la plus élevée.

Les urgences restent toujours accessibles directement. Selon les caisses, les gynécologues et les ophtalmologues le sont aussi. Les règles exactes varient : un modèle alternatif mal respecté peut conduire à un refus de remboursement. Choisissez un modèle qui correspond à vos habitudes, pas seulement à la prime.

Quand changer de caisse

Pour changer au 1er janvier, votre résiliation doit arriver à votre caisse au plus tard le dernier jour ouvrable de novembre. C'est la date de réception qui compte, pas le cachet de la poste. Votre caisse doit vous communiquer votre nouvelle prime au plus tard à la fin octobre. Ce changement est possible quels que soient votre franchise et votre modèle.

Avec la franchise ordinaire de CHF 300 et le modèle standard, un changement est aussi possible au 30 juin, avec une résiliation reçue au plus tard le 31 mars.

Une condition s'ajoute : vous ne devez pas avoir de primes ou de participations aux coûts impayées auprès de votre caisse actuelle.

Le saviez-vous ?

Vous pouvez changer de caisse pour l'assurance de base tout en gardant vos complémentaires chez votre assureur actuel. Les deux contrats sont indépendants. Ne résiliez jamais une complémentaire avant d'être accepté ailleurs.

Les erreurs fréquentes

• Résilier trop tard : une lettre partie le dernier jour arrive souvent après le délai. Envoyez-la en recommandé, au moins une semaine avant.
• Résilier les complémentaires en même temps sans nouvelle offre acceptée.
• Payer deux fois l'accident : si vous travaillez au moins huit heures par semaine chez le même employeur, la couverture accidents peut être suspendue dans votre LAMal.
• Oublier de la réactiver en cas de chômage, de retraite ou de passage à l'indépendance.

Les subsides

Si votre revenu est modeste, votre canton peut prendre en charge une partie de vos primes : ce sont les subsides ou réductions de primes. Les conditions et les démarches dépendent du canton. Le conseiller vous indique si vous pourriez y avoir droit et vers quel service vous tourner.

Est-ce pour vous ? Cochez ce qui vous concerne

• Vous venez de recevoir l'annonce de votre prime pour l'an prochain
• Vous n'avez pas revu votre franchise depuis plusieurs années
• Vous consultez rarement et n'avez pas de traitement régulier
• Vous arrivez en Suisse ou devenez indépendant

Cochez les situations qui vous ressemblent.

Vrai ou faux ? Testez vos connaissances

Une caisse maladie peut refuser de vous assurer en base à cause de votre état de santé.

Vrai Faux

Deux caisses différentes peuvent rembourser des prestations différentes en assurance de base.

Vrai Faux

Si vous travaillez au moins huit heures par semaine chez le même employeur, vous pouvez suspendre la couverture accidents de votre LAMal.

Vrai Faux

Questions fréquentes